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对抑郁成因的理解与治疗
▼音频文字稿
关于丧失，我们要讲两个重要概念，一个是情感依附，一个是内投。情感依附的人，非常注重关系的价值；而内投的人，更在乎自己成功的价值。对情感依附的人，他的自恋是由关系支撑的；而内投的人，他的自恋是由他的成功支撑的。创伤和丧失怎样让这两种人发展出抑郁是有很不同的途径的。这是由耶鲁大学的SidBlatt提出的，他是一位很棒的研究者，也是一位精神科医生，但并没有很多人知道他。
下一张幻灯片，心理动力学理论。就像之前说的，很多动力学理论都是二十世纪七十和八十年代发展出来的，现在有一些也得到了很多支持。一个核心的概念是伤及到了婴儿的自尊受损；另一个是攻击性的超我。弗洛伊德也谈到，攻击从外界转向自身，一个人有非常严酷的自我批评，这对我们理解抑郁是很重要的。但是也有人说，不能简单地理解为将攻击性转向自己，抑郁是人类普遍的常见的情感。我认为，对此做出很大贡献的两位心理学家，一个是克莱因，提出了抑郁位态和躁狂性的防御这两个概念。抑郁位，我们也讲过一些，所以我想重点说说躁狂性的防御。有一些情感高涨的表面现象，其实里面隐藏着非常严重的抑郁。有一种强迫性的躁狂特质，我在很多成功人士身上见到，医生，律师，专家，教授等。再次强调，躁狂性的防御特征，并不是一种人格障碍，而是一种防御机制。与这样的强迫性的病人工作时，你会发现他们的躁狂下面，隐藏着非常深的哀伤。我们在日常生活中也会观察到，当我们异常悲伤时，我们也会忙碌起来，做很多事情，也想很多事情。我们会清洁，洗碗，忙个不停。我也有这样的病人，他们让自己变得忙起来的目的，只是为了隐藏自己更深的、慢性的、长期的抑郁和哀伤。我有些病人，他们忙于大量的工作，回家也继续工作，其实是在防御自己的哀伤。克莱因提出的躁狂性的防御，对我们与这样的人工作很有意义。他们表面上很成功，也非常的忙碌，往深层去推进，就会发现他们隐藏着长期的悲伤和抑郁。还有越来越占据主流的是依附理论，很多分析师都是这个流派的，由鲍比（Bowlby）开创的依附理论，现在的领*人物是PeterFonagy和JonAllen，JonAllen也在证道开过课。他们会非常详细地看到早年的丧失，不安全的依恋，如何发展成为抑郁，然后是通过心智化来进行治疗的。下一张幻灯片，当代心理动力学思考。现代精神分析学派，没有针对抑郁或躁狂的完整理论，而把抑郁和躁狂当作我们治疗的一部分。前面提到的两个类别，情感依附是更多的丧失和别离让他们陷入抑郁；另一种内投，则更多聚焦于自己的成功，更倾向于理智上成功受到打击而出现抑郁，对这两种类别的治疗也是不一样的。情感依附的人，更好理解一些，看得到他们的崩溃。内投的人，更难以发现，更多用躁狂的方式防御，也叫理智化，不大能看出来。内投的病人在治疗了一个过程后，他会说：我都不知道自己已经抑郁这么多年了。下一张幻灯片，治疗。从动力学角度怎么来看躁狂和抑郁。对于抑郁的治疗，通常有这样的流言，说认知行为疗法比动力学更有效。认知行为疗法，是由贝克（AaronBeck）发展出来的。其实贝克自己也是一位精神分析师，他是从奥斯汀中心的一个项目毕业的，我也在那里工作了很多年，这是精神分析的一个中心，我没有见过他，但他是从那里毕业的。他认识到，动力学疗法不总是对治疗有效，他发展出的认知疗法，实证是非常有效的。认知行为疗法针对抑郁，强迫，回避型人格，和分裂型人格是很有效的，我没有用过，但我了解到它是很有效的。我们也知道有一些研究证明，动力学的治疗和认知行为的治疗，有一样的疗效。有一个基本的原则是，治疗是一个合并的治疗，需要合并心理治疗和药物治疗。单纯使用药物治疗并没有联合治疗有效。我这里会讲一些如何与抑郁病人工作的细节：首先，大部分抑郁的病人对自己的抑郁都感觉羞耻和自责。他们有这样的假设，觉得靠自己可以走出抑郁，但他们并没有做到这一点而感到很尴尬。所以要给他们提供的帮助是，让他们知道抑郁症并不完全在他们的控制之下；还有一些病人，他们把所有的问题都归结为是因为我抑郁了，所以我什么都做不了。这时要帮助他们恢复主人翁的感觉，让他们感觉自己也是疾病的主人。针对不同类型的病人，我们所做的是不一样的。还有一些病人说：我最近升职了，我应该感到开心，但为什么不开心呢？这时候，我可能会回到之前我给你们的假设，他会有幸存者的内疚或成功者的内疚，我会给他一些试验性的解释，我会说：你应该这样来看，你很抑郁因为你升职了钱也多了。病人可能会说：“你如果不说，我还没有意识到，确实如此，我升职了钱多了，但也要做更多决定了。”所以你们可以看到，我怎样用精神分析的方法来回应和接近病人，让他理解自己的状态。我们现在正治疗这样的一个病人，他好像有*一样，让小组的其他人都变得很丧气。他把这个投射给我，医院治疗小组的带领者，他说是我让所有的人知道，他是一个有*的人。他在接受药物治疗之外，我和他也开始了这样的对话，我说：我并没有觉得你是有*的，是你自己这样认为。他听了我的解释，回到了小组中，他也变得没有那么孤立了。这样的治疗不是来自药物，而是来自动力学的解释。这样的一个人，他在现实生活中，他总在帮助所有人，他在生活中的角色是照顾别人的一个人。前面我们谈到每个人都有婴儿性的自我，他平时总是帮助别人，但当出现了问题时，他会马上倒向反面，觉得是自己害了所有的人。可以看到，对他的治疗不光是用药物，心理治疗，也有小组和家庭治疗，还有他的社会角色的转变，从好的总是帮助别人的人，到坏的有*的人的角色切换。
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